时间:2024/1/24来源:本站原创作者:佚名
世界范围内,急性阑尾炎的发病率自20世纪40年代末逐步下降,但急性阑尾炎仍是急性腹痛的最常见原因之一。在不同的收入水平国家内,疾病的临床表现,严重程度,影像学检查,以及外科治疗状况明显不同,诊治方案存在很大程度的分歧和挑战。年7月,世界急诊外科学会(WSES)在耶路撒冷举办的第三次会议期间发布了首个基于循证医学的关于成年人急性阑尾炎共识性诊疗指南,于年发表在WorldJEmergSurg杂志上。年6月,在荷兰的奈梅亨,WSES再次举办会议对耶路撒冷指南的提出了更新和建议,并于年4月发表。新指南重点涉及急性阑尾炎的诊断、单纯阑尾炎的非手术治疗、手术时机/入院后延时、手术方案、术中评分,伴有蜂窝织炎或脓肿的穿孔性阑尾炎的管理,围手术期抗生素应用。本报特邀首都医科医院普外科蔡军教授对新指南做解读。蔡军教授表示,本次指南更新对不同主题以声明及相应推荐的形式分别描述,并对重点总结如下。蔡军教授首都医科医院普外科专家简介●中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会委员及副秘书长●北京医师协会肿瘤专业专家委员会青年委员会委员●医院学会消化道肿瘤专业委员会委员●医院学会消化道肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员●医院学会数字医学临床外科专业委员会委员●北京微创医学学会理事●北京市中西医结合学会第四届营养治疗专业委员会委员●北京中西医慢病防治促进会健康评估与疾病干预全国委员会委员●中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤多学科协作(MDT)分会委员●北京抗癌协会肿瘤加速康复外科委员●中华医学会杂志社中华疝与腹壁外科学院讲师01诊断阑尾炎个体差异大,误诊漏诊概率大,建议综合考虑不同年龄、性别患者的不同发病概率和风险程度,并借助阑尾炎临床评分系统是很有必要的。常用的有五种评分系统:1)Alvaradoscore,2)Acuteappendicitisresponsescore(AIR),3)Pediatricappendicitisscore(PAS),4)RajaIsteriPengiranAnakSalehaAppendicitis(RIPASA),5)scoreeAdultAppendicitisScore(AAS)。指南推荐AIR和AAS较优,但是不可仅依靠临床评分做诊断,针不同人群要结合实验室检查和影像检查,检测B超可增加诊断准确度,妊娠和儿童可疑阑尾炎患者推荐进行实验室检查和炎症性血清参数(如CRP),孕妇推荐MRI帮助确诊,对于检查正常,症状不太像急性阑尾炎但没有缓解的患者,手术前建议进行横截面影像学检查(MRI/CT),推荐应用腹腔镜来确定/排除急性阑尾炎的诊断并进行治疗。儿童阑尾炎CT易有漏诊可能,不能作为一线影像检查。02单纯性阑尾炎的非手术治疗对于单纯性阑尾炎使用抗生素的非手术治疗是安全可行的,但要排除阑尾粪石,并告知患者存在5年内39%的复发率。对妊娠患者指南不推荐非手术治疗,初始使用静脉抗生素优于口服抗生素。03手术时机和入院后延时对于单纯性阑尾炎24小时内的入院后延时是安全的,并不增加病情进展和穿孔,切口感染等并发症,这段时间可以用来明确诊断以及手术准备,避免不必要的入院后延时,但是超过24小时,病情进展和并发症发生率会升高。对于非单纯性阑尾炎推荐8小时内进行阑尾切除术。04手术治疗当技术和设备允许时,对于单纯性阑尾炎,行腹腔镜阑尾切除术相比开腹手术具有更少并发症以及更好舒适度等诸多优势。对于成年人不推荐单孔腹腔镜。但是对适当的儿童患者可考虑结合腹壁外辅助技术的单孔腹腔镜阑尾切除术。对肥胖,老年,存在全身合并症的成人急性阑尾炎,推荐使用腹腔镜阑尾切除术。对合并妊娠的患者,实施腹腔镜阑尾切除术是安全的,并不会增加流产、早产风险。当具备手术指征并具备相应条件时,推荐腹腔镜手术。对非单纯阑尾炎腹腔镜手术中冲洗相比单纯吸引并无优势,建议单纯吸引。在阑尾系膜分离技术的比较中,不论使用单极电凝、双极电凝、超声刀、ligasure、金属夹、腔镜圈套器没有临床差异。从医疗成本考虑推荐单极或双极电凝。在处理阑尾残端时,使用腔镜下切割闭合器对比圈套器并无优势,只有当儿童患者的非单纯阑尾炎时,腔镜下切割闭合器显示出更低的切口感染率。对于单纯阑尾炎使用聚合材料夹,是最简单便宜的方法。指南推荐圈套器、缝扎或者聚合材料夹。残端单纯结扎和荷包缝合相比,并发症率很相近,所以推荐更简便的单纯缝合法。指南并不推荐对穿孔性阑尾炎、腹膜炎和合并腹腔脓肿的成人患者行阑尾切除术后放置引流管,因为并不能防止腹腔脓肿形成还会造成住院时间延长。对于儿童穿孔性阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术后,预防性引流不能降低术后并发症率,故不推荐。有证据表明切口保护套有助于降低开放手术的手术部位感染率,特别对于非单纯阑尾炎,推荐应用切口保护套。对于开放阑尾切除术时的沾染和污染伤口延时二期皮肤缝合增加住院时间及费用,并不降低手术部位感染率。皮下缝合技术得到更少的手术部位感染、脓肿和浆液肿的几率,推荐开腹阑尾切除术采用单股可吸收线皮内缝合。05术中评分阑尾切除的术后病理发现意外疾病几率本来就很低,仅依靠术中探查确定存在意外疾病是不充分的,所以指南推荐阑尾切除标本常规送病理检查。术中探查结合术中评分相比仅依靠术后病理确定病例严重程度更有优势,利于优化术后治疗,改善整体医疗效果。建议常规采用基于临床表现、影像和术中所见的术中评分系统(例如:WSES评分,AASTEGS评分)。外科医生大体判断急性阑尾炎的早期分期是不准确的,避免据此指导抗生素治疗。如果术中探查阑尾“正常”且无其他疾病发现,建议切除阑尾。06穿孔性阑尾炎合并蜂窝织炎或周围脓肿的管理对于出现阑尾蜂窝织炎或周围脓肿的患者,非手术治疗是合理的一线治疗。对于阑尾蜂窝织炎或周围脓肿由经验丰富的医生行腹腔镜手术是安全可行的一线方案,对比保守治疗,可以减少治疗和再住院率。·穿刺引流联合抗生素治疗被认为是很好的治疗,推荐抗生素作为常规的治疗,腹腔镜手术不具备技术条件时应争取穿刺引流。穿孔性阑尾炎和阑尾蜂窝织炎行非手术治疗后阑尾炎复发几率为12-24%,推荐对儿童以及40岁以下成人非单纯性阑尾炎行非手术治疗后不常规进行后续阑尾切除术,除非出现复发症状。40岁以上成人非单纯性阑尾炎发现阑尾新生物的比率较高(3-17%),建议这部分患者如果采取了非手术方法需要进行后续结肠镜检和腹部增强CT。07围术期抗生素治疗不论阑尾炎症程度,推荐术前1小时内应用单剂量广谱抗生素,但不推荐对单纯性阑尾炎术后应用抗生素。非单纯性阑尾炎成人患者术后推荐应用广谱抗生素,术后24小时内间断给药。如果存在腹腔内感染,经手术清除感染灶后给药也通常为3-5天。对儿童非单纯性阑尾炎,建议静脉应用抗生素后48小时转换为口服,持续不超过术后7天,对儿童单纯性阑尾炎不推荐术后应用抗生素。蔡军教授介绍,大约10年前,我国卫生部也曾组织全国专家讨论制定阑尾炎的标准化诊疗流程,“我有幸参与,但诸多原因未能完成,其中内容庞杂难于梳理是重要的一个因素。”本次指南更新是基于全球更新的数据证据和专家经验,其中也包含了中国和亚洲的数据和文章,结合专家投票的方式得出共识性结论,并在文中给出了证据等级,为我国的阑尾炎临床工作提出了很好的诊疗范本。“有些地方与我国国情和医生习惯不同,但是其是基于真实临床实践,总体便于临床医生理解和借鉴,希望我们的诊治也更合理高效,最终病人也从中获益。”#医师报超能团##超能健康团#
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